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2019年9月5日 星期四
誰偷走了你的視力？ 認識青光眼
陳韵臻 醫師
40歲的林先生，最近走路時常會踢到身旁的東西，幾次都差點跌跤；開車也發生了幾次擦撞。正值事業起飛的他，自認是上班太累了，因此不以為意。
今年公司健檢時，被告知疑似有青光眼的現象，因此他趕緊到眼科做進一步詳細的檢查。檢查後才發現，他罹患了青光眼，一部分的視神經細胞已凋亡並喪失功能，因此造成視野缺損，使他無法看清楚週邊的物體。
青光眼是什麼？
青光眼是一種進行性疾病，是失明的常見原因之一，此病會造成視神經細胞凋亡、視野缺損、視神經盤凹陷萎縮，甚至視力永久喪失。
青光眼是視力的小偷。早期沒症狀，容易疏忽，當發現時往往已到青光眼的晚期。較幸運的人是因其他眼科疾病就診時，意外發現青光眼，而獲得早期的治療。
常見的青光眼種類有隅角開放性、正常眼壓性、隅角閉鎖性、續發性、先天性青光眼。
青光眼的症狀
急性 可出現頭痛、 眼睛紅痛、突發性視力模糊、嘔吐、噁心、看燈光有虹暈。
慢性 早期沒症狀。晚期症狀可出現夜間開車視力不佳、常撞到東西、視野縮小、辨色力下降、閱讀時會漏字、到陌生環境的行動困難， 甚至失明。
青光眼的成因
造成青光眼的原因有很多，最終都會導致視神經細胞喪失，造成視野缺損、視力下降。常見的成因如下：
•眼壓過高，是造成青光眼的重要原因，也是目前唯一可治療的
•眼部灌注壓不足，與血管疾病如糖尿病、高血壓、偏頭痛有關
•神經營養因子缺乏
•自體免疫疾病
•細胞修復機制失調
•血管系統調節異常
青光眼的風險
若本身有以下狀況，則得到青光眼的風險會較高。
• 較高的眼壓
• 年齡增長
• 有青光眼的家族史
• 高度近視或遠視 （完整近視治療在這裡）
• 較薄的角膜厚度
• 眼球外傷、眼球手術、眼內發炎
• 糖尿病、血壓過高或過低、高血脂
• 心血管疾病
• 自體免疫疾病
• 甲狀腺低下
• 偏頭痛
• 睡眠呼吸中止症
• 血液循環差、貧血
• 長期使用類固醇
如何診斷青光眼？
經由眼科醫師檢查後，若有明顯的視神經病變和視野受損，並排除其他可能原因後，便可確診為青光眼。
眼壓高才是青光眼？
眼壓高有可能造成青光眼，但卻不是診斷青光眼的必要條件，還有許多因素都會造成青光眼。
有些人雖然眼壓不高，卻還是有青光眼，稱為正常眼壓性青光眼。
有些人眼壓高，但追蹤一陣子後並無視神經病變，稱為高眼壓症。
眼壓在一天當中是會變動的，儀器測量時可能剛好沒量到高起的眼壓，因此不能以單一次的眼壓來作為診斷的依據，需要多次測量並追蹤。
眼壓會受到每個人不同角膜厚度的影響，較厚的角膜會測到較高的眼壓值，因此評估時應一併考量。
新科技可早期偵測青光眼變化
青光眼評估不應只有量測眼壓，很多青光眼患者眼壓都是正常的。
完整的評估包括眼壓、眼睛結構、視神經盤、視神經纖維、視野、視力、角膜厚度等。
青光眼患者早期視野檢查可能正常，但實際上已有部分視神經損失。因此若能早期評估視神經纖維結構的改變，就能更早偵測視神經損失。
評估視神經的結構，傳統檢查大多依賴醫師的主觀判定，因此個別差異性較大。
最新可利用非侵入性的眼部光學同調斷層掃描，更為客觀且精確數據化的評估，且可長期追蹤整體趨勢，早期診斷青光眼。
誰需要做視神經健康的評估？
青光眼的視力喪失不可逆，因此早期預防是最重要的！
若沒有任何風險或症狀
• 小於40歲：每5－10年進行一次全面的眼科檢查。
• 40歲以上：每2－3年。年紀越高則頻率需越頻繁。
若已有青光眼的風險或症狀
• 每6個月至1年完整的評估。
• 檢查後是疑似青光眼患者，需定期回診重複評估，才能觀察是否有任何惡化的跡象，及早診斷及治療。
• 檢查後確診為青光眼，應立即積極治療。
青光眼的日常保養
• 控制血糖、血壓、血脂肪 。
• 規律有氧運動，促進血液循環。
• 保持心情平穩。
• 喝水足夠但少量多次，不建議一次喝大量的水。
• 睡覺時頭墊高一些。
• 建議多攝取青花菜、甘藍葉、銀杏葉萃取物、蝦、蟹、鮭魚、藻類，但目前仍需更多的研究數據支持其療效。
• 少菸酒、咖啡。
• 避免情緒起伏過大、倒立彎腰、拿重物、吹奏樂器、咳嗽、憋氣、便秘、使用蛙鏡、揉或按壓眼睛、暗室中看手機平板或工作、穿太緊的衣服或打領帶。
青光眼的治療
青光眼的治療包含藥物、雷射、及手術，依分類及階段有不同的治療。這些治療的目的都是藉由降低眼壓，減緩青光眼的惡化速度。
治療包括降眼壓藥水、口服降眼壓藥、靜脈注射降壓劑、雷射、小樑切除術、引流管置入術、白內障手術降眼壓。
降眼壓藥水
種類有乙型交感神經阻斷劑、α2交感神經致效劑、碳酸酐酶抑制劑、前列腺素衍生物、複方類等。
一開始目標眼壓降低至少20％－30％。對於晚期或控制不佳的患者，需要更大幅度的減少眼壓。研究顯示，眼壓持續低於18或遠低於15的患者，青光眼惡化的風險較低。每降低一毫升的眼壓，惡化速率降低約10％。
乙型交感神經阻斷劑
• 最常見降眼壓藥水，健保第一線用藥。
• 較少局部副作用如眼部刺激感或發紅，因此在年輕患者或單側青光眼可優先選用，以避免美觀或兩眼不對稱的副作用。
• 較易有全身的副作用如呼吸困難、心跳變慢、血壓降低、疲倦、暈眩。因此在老年患者應注意。心律不整或過慢、心衰竭、低血壓、氣喘、慢性肺病者應避免。
• 高血壓患者若已在口服乙型阻斷劑類的降血壓藥，可能會掩蓋高眼壓症。若再使用此類藥水對降眼壓效果不佳外，甚至導致明顯的副作用。
前列腺素衍生物
• 降壓效果最好，藥效長。
• 副作用包括眼部發紅、睫毛變長、虹膜顏色變暗、眼周皮膚色素沉積、加重乾眼症、眼眶周圍脂肪流失、頭痛、黃斑水腫、虹彩炎。多數副作用停藥後可逆。
複方類
• 如果單一藥品降壓效果未達預期，考慮換藥或添加第二種藥物。
• 複方眼藥水結合了兩種不同作用機轉的藥品，讓患者更方便、增加配合度。
用藥注意事項
• 點藥後要輕閉眼，或按壓鼻淚管五分鐘，可降低全身性吸收，減輕藥物副作用。
• 若使用兩種藥水，應間隔五分鐘。
• 有戴隱形眼鏡須先摘除，點藥5分鐘後才可再戴上。
• 若對藥品內防腐劑有不良反應，可選擇無防腐劑的降眼壓藥水。
• 若有點藥水障礙或常忘記點藥，另有持續釋放型的降壓藥物，藉由眼內植入物或淚管塞，自動釋放藥物。
• 為了有效控制眼壓，藥物需規則且連續使用。忘記點藥或是私自調整藥量，易讓眼壓起伏不定，造成青光眼惡化。
定期回診追蹤很重要
• 開始治療或調整藥品時，應在6－8週內回診。
• 若出現仿單上的副作用，應提早回診，和醫師反應後依狀況調整用藥。
• 若穩定則每3個月回診，追蹤視力、藥品副作用、眼壓、視野檢查、視神經評估。
• 定期回診才可及時掌握藥效，依照患者情況不同，加減藥量，或是接受雷射及手術。
青光眼的預後
有些人儘管眼壓控制很好，但仍繼續惡化。因為青光眼並不只與眼壓相關，還與其他因素相關，例如生活方式、營養、本身疾病等等。
易惡化的因素包括視神經已高度損傷、高眼壓、家族史、服藥順從性差、未依照時間回診追蹤、年紀大、心血管疾病等。
未經治療的青光眼可導致失明。有1/3病人若未妥善治療，在10年內會進展為終末期。
小提醒
眼壓越高，發展青光眼的可能性就越高，並且會增加惡化速度。所有的治療方式，目的都在於降低眼壓，進而保護視神經，減緩疾病的進展。
除了日常保養，按時用藥、定期眼科追蹤、依病情階段調整用藥，都是非常重要的。
青光眼如同糖尿病、高血壓等慢性疾病，只能控制而無法痊癒。目前無任何方法可讓萎縮的視神經再恢復功能，只有定期檢查，才有可能及早診斷並治療。
參考資料
1. Schacknow P, Samples J. The Glaucoma Book: A Practical, Evidence－Based Approach to Patient Care. New York, NY: Springer; 2010:399－420.
2. American Academy of Ophthalmology. Glaucoma: Primary open－angle glaucoma Practicing Ophthalmologists Learning System, 2017 － 2019 San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2017.
3. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) guidelines
4. uptodate 2019 Open－angle glaucoma: Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis
